Rinteen hallitus aikoo toteuttaa translain kokonaisuudistuksen. Merkittävimpiä muutoksia ovat lisääntymiskyvyttömyysvaatimuksen poistaminen ja juridisen sukupuolenkorjauksen ja lääketieteellisen prosessin erottaminen toisistaan. Juridinen sukupuolenkorjaus koskisi kuitenkin vain 18 vuotta täyttäneitä.

Määritelmiä
Transsukupuolisuudella eli sukupuolidysforialla tarkoitetaan tilannetta, jossa ihminen kokee olevansa eri sukupuolta kuin sitä, mihin hänet on syntymässä määritelty. Aikaisemmin tässä(kin) yhteydessä puhuttiin vain kahdesta mahdollisesta sukupuolesta, mutta nykyään on todettu ja ymmärretty, että sukupuoli-identiteetti voi olla hyvin moninainen. Ihminen voi kokea olevansa jotain naisen ja miehen välillä, tai jotain aivan muuta sukupuolta. Tämä kokemus voi olla myös häilyvä/vaihteleva. Sukupuoli-identiteetti näyttää olevan pikemminkin spektri erilaisia kokemuksia kuin yksiselitteisen kaksinapainen (binääri) ilmiö.

Tällä hetkellä käytössä olevassa kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICD-10) ”transsukupuolisuus ” kuuluu otsikon ”muut aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt” alle, joka puolestaan kuuluu ”mielenterveyden – ja käyttäytymisen häiriöt” -ryhmään. Psykiatrian luokittelukäsikirjassa (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) tuoreimmassa versiossa (DSM-5) käytetään termiä sukupuolidysforia (gender dystrophia). Uusimmassa ICD-11 –luokituksessa, joka ei ole vielä Suomessa käytössä, puhutaan sukupuoliristiriidasta – gender incongruence. Tätä ei luokitella enää mielenterveyden häiriöksi vaan se on oma alaryhmänsä seksuaaliterveyden alla.

Transsukupuolisuus ei ole uusi ilmiö. Monissa yhteisöissä on ollut ihmisiä/ryhmiä, jotka eivät ole mahtuneet perinteisiin sukupuolirooleihin, kuten Intian Hijarat. Ilmiön varhaisesta yleisyydestä ei ole olemassa tutkimuksia. Yli sata vuotta sitten mieheksi pukeutuneet ja miehinä eläneet naiset ovat todennäköisesti olleet pääosin lesboja, jotka ovat täten voineet elää rakastettunsa kanssa, tai naisia, jotka ovat eläneet miehen roolissa paremman yhteiskunnallisen aseman vuoksi. Osa heistä lienee kuitenkin ollut transmiehiä. Tarinoita naisena eläneistä miehistä on vähemmän.

Esiintyvyys
Ennen sukupuolenkorjauksen yleistymistä sukupuoliristiriitaa pidettiin erittäin harvinaisena ilmiönä. Vielä 1990-luvun alussa sitä arvioitiin esiintyvän vähemmän kuin 1/10 000 syntymässä pojaksi ja vähemmän kuin 1/30 000 syntymässä tytöksi määriteltyä lasta kohden. Sittemmin luvut ovat merkittävästi muuttuneet, ja tunnistettu/tunnustettu esiintyvyys näyttää olevan edelleen kasvussa. Yhdysvaltain veteraaniterveydenhuollossa syntymässä miehiksi määritetyistä henkilöistä täytti vuonna 2003 1/8143 ja vuonna 2011 jo 1/4371 sukupuolidysforian diagnostiset kriteerit. Kyselytutkimuksissa sukupuoliristiriitaa kokee vielä huomattavasti useampi. 2010-luvulla tehdyssä kyselyssä amerikkalaisista koululaisista 1.3 % identifioitui transsukupuolisiksi. Suomalaiskyselyssä vuosilta 2012 – 13 koki 2.2 % syntymässä pojiksi ja 0.5 % syntymässä tytöiksi määritetyistä 16 – 18 vuotiaista nuorista sukupuoliristiriitaa. Osalla sukupuoli-identiteetti on ambivalentti: hollantilaistutkimuksessa epävarmuutta sukupuolikokemuksensa suhteen koki 4.6 % aikuisista miehistä ja 3.2 % naisista.

Samanaikaisesti kun sukupuoliristiriidan tunnistaminen ja hoitoon hakeutuminen sen vuoksi ovat viime vuosina yleistyneet, on tutkimuksiin hakeutuneiden sukupuolijakautuma muuttunut. Aiemmin hoitoihin hakeutui enemmän syntymässä pojaksi määritettyjä ihmisiä, nykyisin syntymässä tytöksi määritetyt ovat monin paikoin yliedustettuina: Tampereella 87 % ja Hampurissa 81 % transpoliklinikoille hakeutuvista on biologisia tyttöjä. Selkeää syytä tälle ei ole löytynyt. On esitetty, että poikaoletettujen olisi vaikeampi poiketa perinteisestä roolistaan ja hakeutua tutkimuksiin, ja että tytöille sukupuolen pohtiminen ja kyseenalaistaminen on helpompaa. Toisaalta voisi ajatella, että tyttöoletetut kykenisivät toteuttamaan yhteiskunnassa häilyvää tai epämääräistä sukupuolikokemusta helpommin ilman selkeää sosiaalista transitiota sukupuolesta toiseen. Yksi mahdollinen selitys voi olla myös ympäristön voimakas sosiaalinen vaikutus.

Sukupuoliristiriitaa esiintyy merkittävästi jo ennen murrosikää ja jopa alle kouluikäisillä lapsilla. Osalla tämä ristiriita jatkuu murrosikään ja aikuisuuteen saakka. Kuitenkin osa niistä, jotka lapsena ilmaisevat sukupuoliristiriitaa, ei kasva transnuoriksi tai -aikuisiksi. Seurantatutkimusten mukaan vain 12 – 27 % selvityksiin tulleista lapsista on vuosien seurannassa edelleen transsukupuolisia. Näissä tutkimuksissa on kuitenkin seurattu nimenomaan tutkimuksiin lähetettyjä lapsia, joista osalla kyse on alun perinkin voinut olla muusta kuin selkeästä transsukupuolisuudesta. Lisäksi seurantaan on saatu vain osa näistä lapsista. Useat tutkimukset osoittavat, että mikäli translapsi kokee sukupuoliristiriitaa vielä murrosiässä, on tämä piirre pääsääntöisesti pysyvä.

Huolellisten tutkimusten jälkeen sukupuolidysforian diagnoosin murrosiässä tai aikuisena saaneiden ja hoitoja läpikäyneiden ihmisten osalta sukupuoliristiriita on tehdyissä selvityksissä näyttäytynyt pysyvänä. Sukupuolensa korjanneet ihmiset katuvat tätä prosessia harvoin. Monissa seurantatutkimuksissa ei ole ketään, joka suoranaisesti katuisi sukupuolenkorjaustaan, vaikka hoitotuloksiin ollaan ajoittain tyytymättömiä. Tosin useissa tutkimuksissa oli paljon myös niitä, joita ei saatu seurannan piiriin, ja joiden tilannetta ei siten tiedetä.

Hollannissa seurattiin seitsemääkymmentä nuorta, jotka kävivät läpi hormoniblokkerihoidon. Yksikään ei keskeyttänyt hoitoja ja kaikki aloittivat varsinaiset sukupuolihormonihoidot. Samoin saksalaistutkimuksessa miehestä naiseksi leikatuista 47 ihmisestä 91 % koki elämänlaatunsa parantuneen, eikä kukaan katunut leikkaukseen menemistään.

Hormonihoidot ovat tarvittaessa palautuvia, mutta palautumattomien kirurgisten toimenpiteiden katuminen on tietenkin erittäin traagista, ja toki siitäkin on esimerkkejä. Tähän voivat tutkimusten mukaan altistaa muu psykiatrinen sairastavuus, myöhään (yli 30-vuotiaana) tehty toimenpide, epätyydyttävä leikkaustulos sekä perheen tuen puute.

Mielenkiintoinen yksityiskohta on se, että merkittävä osa transnuorista kokee jo varhain seksuaalista vetovoimaa syntymässä määritetyn sukupuolensa edustajiin, ja siis vastakkaiseen sukupuoleen kuin oma sukupuolikokemus. Nuorista transpojista jopa kolme neljästä haaveilee tytöistä, ja transtytöistäkin yli puolet haaveilee pojista. He ovat siis kokemansa sukupuolen kannalta heteroita.

Sukupuoliristiriidan syitä on yritetty tutkia paljon, mutta mitään selkeää selitystä ei ole löytynyt. Ilmiöllä ei ole selkeää yhteyttä sukupuolikromosomeihin, anatomiseen kehitykseen tai sukupuolihormoneihin, vaikka näiden poikkeavuudet voivat yksittäistapauksissa olla altistamassa sukupuoliristiriidalle. Geneettinen alttius on ilmeisesti olemassa. Jos identtisistä kaksosista toinen on transsukupuolinen, kokee 39 % toisestakin kaksosesta sukupuoliristiriitaa.

Hoidot
Ensimmäinen ”moderni” sukupuolenkorjausleikkaus tehtiin v. 1930. Myös sukupuolihormonit keksittiin 1930-luvulla. Sukupuolihormonien eritystä ehkäiseviä aineita – hormoniblokkereita (GnRH analogi, gonatropiineja vapauttavan hormonin kaltainen aine) on käytetty 1980-luvulta lähtien mm. selvästi ennenaikaisen murrosiän viivyttämiseen, ja nykyisin myös tytöillä hillitsemän liialliseksi koettua pituuskasvua. Transnuorille näitä hoitoja on annettu Hollannissa 1990-luvun lopulta lähtien. Siihen nähden näitä hoitoja on tutkittu tieteellisesti harmillisen vähän, kyse on ollut enemmän parhaaksi koetusta kliinisestä käytännöstä (best clinical practice) kuin aukottomasti tutkitusta hoidosta.

Nämä hormoniblokkerit ovat aineita, jotka estävät murrosiässä sukupuolihormonien tuotannon, ja siten ehkäisevät murrosiän kehitystä. Sekundaariset sukupuoliominaisuudet, kuten karvoituksen ja rintojen kasvu sekä kuukautiset tytöillä ja äänenmurros pojilla, jäävät tulematta. Kun hormoniblokkeri lopetetaan, käynnistyy murrosikä normaalisti. Jos blokkerihoito aloitetaan myöhemmässä vaiheessa, jäävät kuukautiset pois, mutta murrosiän kudosmuutokset eivät palaudu.

Hormoniblokkerihoitoja on siis käytetty vuosikymmeniä useissa eri tilanteissa, ja niiden aiheuttama murrosiän pysäyttäminen on palautuva. Pysyviä muutoksia näillä ei saada aikaan. Joissain tutkimuksissa blokkerihoidot heikentävät luuston tiheyttä, mutta tällä ei ole kliinistä merkitystä. Transnuorilla asia yleensä korjaantuu jos/kun myöhemmin aloitetaan varsinainen sukupuolihormonihoito. Murrosiän viivyttämisen vaikutuksia identiteettikehitykseen ei ole kuitenkaan riittävästi tutkittu.

Blokkerihoidon tarkoituksena on siis pysäyttää murrosiän kehittyminen tilanteessa, jossa nuori kokee sukupuoliristiriitaa eikä halua kehittyä ruumiillisesti syntymässä määritettyyn biologiseen sukupuoleensa.

Vasta myöhemmässä vaiheessa tulevat kyseeseen varsinaiset hormonihoidot sukupuolihormoneilla – transmiehille androgeeneilla/testosteronilla ja transnaisille estradiolilla tai vastaavalla, sekä mahdollisesti omien sukupuolihormonien estäminen vastaavasti progestiinilla tai antiandrogeenilla. Nämä vaikuttavat maskulinisoivasti tai feminisoivasti. Karvojen kasvutapa ja kehon rasvan jakautuma muuttuu, transnaisten rinnat kasvavat ja transmiesten kuukautiset jäävät pois. Sivuvaikutuksina voi tulla mm. kuumia aaltoja. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on viitteitä siitä, että myös aivot/kognitio muuttuvat tilastollisesti jonkin verran tavoitellun sukupuolen suuntaan, mutta erot ovat hyvin vähäisiä eivätkä ole merkityksellisiä yksilötasolla.

Sukupuolihormonihoitoja tarjotaan vasta murrosiän jälkeen. Usein alaikärajana on pidetty 16 ikävuotta, mutta tilanne tulee arvioida yksilöllisesti. Sukupuolihormonien vaikutukset ovat vain osittain palautuvia, jos hoidot lopetetaan. Hormonihoitojen vaikutus ääneen sekä rintojen tai vastaavasti aataminomenan ja klitoriksen kasvu jäävät osin pysyviksi, samoin vaikutukset karvoitukseen ja hiusten lähtöön.

Tutkimusten mukaan vähintään 80 % todettua sukupuoliristiriitaa kokevista on saanut tai toivoo hormonihoitoja. Nämä hoidot kohentavat tutkimusten mukaan subjektiivista hyvinvointia ja lievittävät masennusta ja ahdistusta.

Viimeisenä vaiheena, johon kaikki transsukupuoliset eivät lähde, tulee kyseeseen kirurgiset hoidot. Ne voivat olla sukuelinkirurgiaa (kastraatio, kohdun ja munasarjojen poisto, plastiikkakirurgiaa), mutta myös karvatuppien polttamista laserilla ja aataminomenan poistamista transnaisilla ja rintojen poistamista transmiehillä. Kirurgisia hoitoja tarjotaan Suomessa ja muuallakin Euroopassa vain täysi-ikäisille.

Hollannin protokolla ja transpoliklinikat
Sukupuolidysforian tutkimus on sen verran uusi asia, ettei monista hoidoista ja pitkäaikaisvaikutuksista ole ollut luotettavaa tutkimustietoa. Siksi hoidot on laadittu parhaan kliinisen tietämyksen ja käytännön mukaan. Käytännössä suurimmassa osassa maailmaa on käytössä ns. Hollannin protokolla, joka kehitettiin Amsterdamissa parikymmentä vuotta sitten. Tutkimusnäyttö hoitojen tehosta on kuitenkin edelleen vaatimaton.

Hollannin protokollan mukaan murrosikää edeltävissä tilanteissa selvitetään huolellisesti somaattinen ja mielenterveys sekä kotitilanne. Tutkimuksissa arvioidaan mm., voisiko toiveelle olla vastakkaista sukupuolta olla jokin muu selitys kuin sukupuoliristiriita, esimerkiksi pääsy toivottuun harrastukseen. Perheelle annetaan neuvoja ja tukea, mutta mihinkään varsinaisiin lääketieteellisiin hoitoihin ei esimurrosikäisten lasten kohdalla ryhdytä. Olennaista on, että lasta kohdellaan siten, kuin hän itse haluaa (nimi, persoonapronomini) ja suojellaan tarvittaessa kiusaamiselta. Osa lapsista ja perheistä päätyy selkeään sosiaaliseen transitioon (lapsi elää valitsemassaan sukupuoliroolissa), osassa tilannetta jäädään seuraamaan avoimemmin. Koska merkittävällä osalla lapsista sukupuoliristiriita on ohimenevä vaihe, on myös mahdollinen sosiaalinen paluu biologiseen sukupuoleen tehtävä helpoksi.

Mikäli lapsena alkanut sukupuoliristiriita jatkuu ja vaikeutuu murrosiän alla, viittaa tämä vahvasti siihen, että transidentiteetti on pysyvä. Murrosiän ensimmäisten merkkien ilmaannuttua voidaan tällöin aloittaa hormoniblokkerihoito. Monin paikoin ikäraja on 12 vuotta, koska se on usein ikä, jonka jälkeen lasta itseään on kuultava häntä koskevissa asioissa. Harkinta ei siis perustu yksilölliseen arviointiin kuten pitäisi. Varsinainen sukupuolihormonihoito aloitetaan Hollannissa aikaisintaan 16 vuoden iässä, ja kirurgiaa tarjotaan vasta täysi-ikäisille.

Alkuperäisiin hoitoihin pääsyn kriteereihin kuuluu, että transidentiteetti on alkanut lapsena eikä taustalla ole muita mielenterveyden häiriöitä, jotka joko selittäisivät sukupuoliristiriidan, tai ovat muuten niin haastavia, ettei identiteettiin vahvasti vaikuttaviin hoitoihin uskalleta mielen haurauden vuoksi ryhtyä. Käytännössä transpoliklinikoille tulee paljon nuoria, joilla on sukupuoliristiriidan lisäksi vakavia mielenterveyden häiriöitä, kuten vakavaa masennusta ja jopa psykoottisuutta. Osa erityisesti masennus- ja ahdistushäiriöistä on toki suoraan seurausta sukupuoliristiriidan aiheuttamasta identiteettihaasteesta ja mahdollisesti eristäytymisestä ja kiusaamisesta. Toisinaan identiteettiongelmien perussyy on kuitenkin muualla, ja tilanteeseen toivotaan helpotusta sukupuolenkorjauksella, joka ei välttämättä tilannetta ratkaise.

Transpoliklinikoille lähetetyistä nuorista yllättävän suurella osalla on lisäksi autismin kirjon häiriö, esimerkiksi Aspergerin syndrooma. Hollannissa tällainen on todettu 9.4 % tutkimuksiin tulevista ja suomalaisaineistossa jopa joka neljännellä. Selkeää syytä tähän ei tiedetä. Autismin kirjon häiriöissä ihminen on usein vähemmän kiinnostunut siitä, mitä muut hänestä ajattelevat. Siksi on mahdollista, että kokiessaan sukupuoliristiriitaa nämä ihmiset hakeutuvat herkemmin tutkimuksiin sen sijaan, että yrittäisivät sopeutua itselleen vieraaseen rooliin ympäristöä miellyttääkseen. Toisaalta autismin kirjon häiriöön nuoruusiässä usein kuuluva kokemus ulkopuolisuudesta voi johtaa ajatukseen siitä, että ongelma on sukupuolikokemuksessa, vaikka kyse voi olla laajemmasta identiteettiongelmasta. Käytännössä esimerkiksi Aspergerin syndrooma ei sinänsä ole este sukupuolenkorjaukselle. Nämä piirteet on kuitenkin otettava huomioon sekä diagnostiikassa että hoidon suunnittelussa.

Poliklinikoiden moniammatillinen tiimi on siten erittäin suurten haasteiden edessä yrittäessään selvittää, ketkä nuoret varmasti hyötyvät sukupuolenkorjausprosessista, ja ketkä tarvitsevat ainakin alkuun muunlaista, esimerkiksi psykiatrista hoitoa. Poliklinikoille tulee paljon nuoria, joiden osalta kyse ei lopulta ole selkeästä sukupuoliristiriidasta vaan muusta mielenterveydellisestä ja identiteetin kypsymättömyyteen liittyvästä oireilusta. On tärkeää varmistaa, että diagnoosin saavat ja hoitoihin päätyvät ihmiset edustavat pysyvää transidentiteettiä.

On kuitenkin joka tapauksessa on tärkeää suhtautua kaikkiin nuoriin arvostavasti ja heidän kokemustaan kunnioittaen. Ilmapiirin tulee olla luottamuksellinen, ei nöyryyttävä. Olennaista on, että nuorta kuullaan aidosti, eikä hän koe koko ajan olevansa testissä sen suhteen, kuinka aito hänen kokemuksensa on. On raskasta joutua koko ajan todistelemaan olemassaolonsa oikeutusta. Myös resurssien riittävyys on turvattava. Tutkimuksiin ja hoitoihin ei saisi olla kohtuuttomia odotusaikoja ja niihin pitäisi päästä riittävän nuorena. Tämä ei kuitenkaan saa olla pois esimerkiksi nuorten mielenterveystyöstä ja psykiatrisesta hoidosta, jota moni transpoliklinikoille hakeutuva nuori myös tarvitsee.

Muunsukupuoliset
Sukupuoli-identiteetin moninaisuus ei sinänsä ole uusi asia, mutta tutkimuksia asiasta on vähän. Osa ihmisistä ei koe olevansa sen enempää miehiä kuin naisiakaan, osa kokee olevansa jotain miesten ja naisten väliltä. Myös osa muunsukupuolisista hakeutuu transpoliklinikoille. Vaikka he eivät toivo sukupuolenkorjausta syntymässä määritetyn sukupuolen vastakkaiseen sukupuoleen, he voivat kokea biologisen puolensa ulkoiset merkit ahdistavina. Sekä parta että rinnat voivat tuntua vierailta. Murrosiän alussa niiden kasvua voidaan estää hormoniblokkereilla, ja myöhemmässä vaiheessa hoitona voivat tulla kyseeseen kirurgia (mastektomia) ja karvatuppien laserkäsittely. Muunsukupuolisista ja muunsukupuolisuudesta tarvitaan lisää tieteellisiä tutkimuksia, sekä epidemiologisia että kliinisiä hoitotutkimuksia. Tutkimusten puute ei kuitenkaan saa olla este hoitaa parhaan tietämyksen mukaan. Erityisesti tälle ryhmälle on mahdollisuus juridiseen kolmanteen sukupuoleen tärkeä.

Äkisti alkanut sukupuoliristiriita (rapid onset gender dystropfhy ROGD)
Jo pitkään on nuorten sukupuoli-identiteettiä tutkivissa tiimeissä havaittu, että transpoliklinikoille hakeutuu selvästi aikaisempaa enemmän syntymässä tytöksi määriteltyjä nuoria, joiden sukupuoliristiriita on alkanut vasta murrosiässä, ja joilla on vahva vertaistukiryhmä sosiaalisen median kautta. Murrosiän kynnyksellä alkava/tunnistettu sukupuoliristiriita ei kuitenkaan sinänsä ole uusi ilmiö.

Amerikkalainen tutkija Lisa Littman kohautti sekä tutkijapiirejä että transyhteisöjä julkaistessaan haastattelututkimuksensa tulokset vuonna 2017. Littman esittää, että osa näistä nuorista edustaakin uutta transnuorten ryhmää. Heidän sukupuoliristiriitansa on alkanut täysin äkisti murrosiässä, ja tämä liittyy internetin vertaistukipalstoihin ja kaveripiireihin, joissa transsukupuolisuutta suosittaisiin ”muoti-ilmiönä”. Tutkimus sai heti niin voimakasta kritiikkiä, että jopa sen julkaisema tieteellinen lehti (PLOS one) julkaisi artikkelista korjatun version kommentteineen. Merkittävin ongelma tutkimuksessa on, että siinä haastateltiin ainoastaan nuorten vanhempia, ja nämä oli rekrytoitu sellaisilta nettisivustoilta, joissa transnuoriin suhtauduttiin varauksellisesti. Nuoria itseään ei haastateltu. Se, että he olivat tulleet ”kaapista ulos” vanhemmilleen vasta murrosiässä ei vielä tarkoita, etteivätkö he olisi voineet kokea sukupuoliristiriitaa jo aikaisemmin. Lisäksi lienee luonnollista, että sukupuoliristiriitaa kokeva nuori hakee ensimmäiseksi tietoa netistä ja löytää sieltä vertaistukea. Tarkempi kuvaus tästä debatista löytyy täältä https://en.wikipedia.org/wiki/Rapid_onset_gender_dysphoria_controversy.

Tämä ROGD ei siis ole tieteellisesti varmistettu ilmiö eikä lääketieteellinen diagnostinen kategoria. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteikö tällainen ilmiö voi olla olemassa. Historiassa tunnetaan tilanteita, joissa erilaiset oireet ovat ”tarttuneet” yhteisössä ihmisestä toiseen. Yhdysvalloissa LeRoyn kaupungissa sai parikymmentä nuorta vuonna 2012 Touretten syndrooman oireita yhden tytön sairastuttua.  Euroopassa keskiajalla levinnyt tanssitautiepidemia lienee myös sosiaalisesti ja psykologisesti tarttunut ilmiö.

Siksi tätä mahdollista ROGD ilmiötä on syytä tutkia lisää. Ennen kaikkea nuorilta itseltään on kysyttävä, kokevatko he sukupuoliristiriidan alkaneen äkisti, ja minkälainen sosiaalinen ja nettiyhteisö heitä ympäröi ennen sukupuoliristiriidan kokemuksen alkua (ei siis ennen kuin kertoivat muille). Lisäksi on selvitettävä, eroaako sukupuoliristiriidan pysyvyys tässä ryhmässä niistä transnuorista, joilla sukupuoliristiriita on todistetusti alkanut varhaisemmin.

Asian ollessa epäselvä ei tieteellisten tutkimusten puute saa johtaa siihen, että tähän oletettuun ryhmään kuuluvat nuoret eivät saa asianmukaisia hoitoja. Nämä ihmiset, kuten kaikki transpoliklinikoille hakeutuneet nuoret, tarvitsevat tukea, huolelliset diagnostiset selvittelyt ja tarvittaessa myös lääketieteellistä hoitoa olemassa olevien kriteerien mukaan. Niin kauan kun ei ole näyttöä siitä, että olisi olemassa ryhmä, jonka sukupuoliristiriita olisi epävarmempi tai häilyvämpi kuin ”perinteisillä” transnuorilla, on kaikkia hoidettava samojen periaatteiden mukaan.

Hormoniblokkerihoito saattaa antaa sekä näille nuorille että hoitavalle taholle aikaa selvittää tilannetta kaikessa rauhassa. Toisaalta emme vielä tiedä, miten murrosiän muutosten viivyttäminen muovaa ihmisen identiteettiä.

Lasten saaminen ja lisääntymiskyvyttömyysvaatimus
Nyt voimassa oleva translaki edellyttää ihmiseltä todistettua lisääntymiskyvyttömyyttä, ennen kuin juridinen sukupuolenkorjaus on mahdollista. Suomi on tässä ollut selvästi jäljessä yleismaailmallisesta kehityksestä, ja mm. Amnesty International on kritisoinut Suomen translakia voimakkaasti. Nykyinen hallitus on luvannut tehdä translain kokonaisuudistuksen, jossa tämä lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus poistetaan.

Biologisen sukupuolen kanssa vastakkaisen sukupuolen sukupuolihormonien antaminen ja omien hormonien estäminen tekee ihmisestä yleensä lisääntymiskyvyttömän. Tämä ei kuitenkaan ole täysin varmaa, joten tarvittaessa on hyvä käyttää myös ehkäisyä. Nykyinen translaki käytännössä edellyttää hoitoja edellyttämällä lisääntymiskyvyttömyyttä, vaikka kaikki eivät näitä hoitoja halua ja tarvitse.

Hormonihoitojen seurauksena tuleva lisääntymiskyvyttömyys on aikuisella todennäköisesti palautuva muutos, mikäli hormonihoito keskeytetään eikä sukupuolirauhasiin ole kohdistettu kirurgisia toimenpiteitä. Lisäksi ihmisillä tulee olla mahdollisuus tallentaa sukusolujaan (spermaa tai munasoluja), joita sitten myöhemmin voidaan käyttää keinohedelmöityksessä.

On kuitenkin hyvä muistaa, että hyvin nuorena, heti murrosiän alettua annettu hormoniblokkerihoito ehkäisee omien biologisen sukupuolen mukaisten sukusolujen kypsymistä. Etenkin jos blokkerihoidosta jatketaan suoraan sukupuolihormonihoitoon, ei biologisen lapsen saaminen ole näille ihmisille yleensä mahdollista. Luovutettujen sukusolujen käyttö tai perheensisäinen ja muu adoptio voivat joillain tulla kyseeseen. Lapsettomaksi ei välttämättä tarvitse jäädä.

Mielenterveys
Tutkimukset osoittavat selkeästi, että sukupuoliristiriitaan liittyy usein vakavia mielenterveyshäiriöitä. Transpoliklinikoille hakeutuvista ihmisistä masennusta on yli puolella ja itsemurha-ajatuksia ja itsetuhoista käyttäytymistä 22 – 53 % tutkittavista. Tämä on selvästi enemmän kuin väestössä keskimäärin, joskin suunnilleen samaa luokkaa kuin muille psykiatrisille poliklinikoille lähetettyjen ihmisten keskuudessa. Sukupuoliristiriitaa kokevilla on elämänaikaisia mielialahäiriöitä raportoitu esiintyvän 60 %:lla ja ahdistusta 28 %:lla. Itsemurha-ajatuksia tai –yrityksiä on jopa 30 – 80 %:lla transihmisistä.

Sukupuoliristiriita altistaa myös kiusaamiselle. Suomalaistutkimuksessa kiusaamista oli kokenut 57 % hoitoon hakeutuvista nuorista, joskin valtaosalla kiusaaminen oli alkanut jo ennen sukupuoliristiriidan kokemusta ja kohdistunut muihin teemoihin kuin sukupuoli-identiteettiin. Syntymässä pojiksi määritetyillä nuorilla kiusaaminen liittyi yleensä nimenomaan sukupuoli-identiteettiin.

Sukupuoliristiriidan hoitaminen hormoniblokkereilla ja myöhemmin muilla hoidoilla vähentää tutkimusten mukaan masennusta ja ahdistusta, joskin tutkimukset ovat lyhytaikaisia. Sekä lasten että nuorten kohdalla pelkkä omaksi koetulla nimellä kutsuminen ja mahdollisuus kokea olevansa turvallisessa ympäristössä oma itsensä, näyttäisi vähentävän ahdistusta että itsetuhoisuutta.

Tästä syystä on tärkeää, että hoidot aloitetaan ajoissa. Hormoniblokkerihoito voi taata murrosiän rauhan, kun nuoren ei tarvitse kokea kehittyvänsä keholtaan vääränlaiseksi. Ja jatkossa sukupuolihormonien aloittaminen mielellään ennen täysikäisyyttä lisää todennäköisesti transnuorten hyvinvointia.

Entä se juridinen sukupuoli – mitä väliä sillä on?
Syntymässä ihminen määritetään joko tytöksi tai pojaksi, ja tämä kirjataan Suomessa henkilötunnuksen loppuosaan. Siten sukupuoli kulkee meidän mukanamme kaikkialle, missä henkilötunnusta käytetään – passiin ja henkilökorttiin, ajokorttiin ja matkakortteihin. Suurin osa etunimistä on myös sukupuolisidonnaisia, niitä saa antaa vain joko tytölle tai pojalle.

Uudessa hallitusohjelmassa suunnitellaan henkilötunnusuudistusta, jonka seurauksena sukupuolimerkintää ei enää kirjattaisi hetuun. Jonnekin tilastoihin se varmaan kuitenkin päätyy ja hyvä niin. Kansainvälisten sopimusten mukaan passeissa edellytetään sukupuolimerkintää. Lisäksi väestötutkimuksissa – tutkitaan sitten sairauksien esiintyvyyttä, lääkkeiden tehoa tai ihmisryhmien välisiä palkka- ja muita eroja – on usein tärkeää tietää myös tutkittavien sukupuoli. Emme voi tutkia naisiin kohdistuvaa fyysistä ja rakenteellista väkivaltaa ilman tähän liittyvä tilastoja. Sekä tutkimusta että tilastointia varten tulee muunsukupuolisille olla aina kolmas vaihtoehto.

Tähän asti juridinen sukupuolen korjaus on ollut mahdollista vain lääketieteellisen prosessin läpikäyneille transihmisille, ja se on edellyttänyt lisääntymiskyvyttömyyden osoittamista. Translain uudistuksessa suunnitellaan juridisen ja lääketieteelliset sukupuolenkorjauksen erottamista toisistaan, mutta juridinen sukupuolenkorjaus rajataan vain täysi-ikäisille.

Sekä translapsille- ja nuorille että muunsukupuolisille tämä juridisen sukupuolen ilmeneminen kaikkialla yhteiskunnassa tuottaa merkittäviä ongelmia ja ahdistusta. Kun translapsi tai –nuori yrittää elää oikeaksi kokemassaan sukupuoliroolissa mm. pukeutumisen ja muun olemuksen kautta, hän joutuu monesti todistelemaan olemassaoloaan ja aitouttaan matkalipun tarkastajille, terveydenhuollon työntekijöille ja opettajille. Etunimeään ei voi virallisesti vaihtaa sukupuolimerkinnälle vastakkaisen sukupuolen nimeksi. Osa korjaa nimensä sukupuolineutraaliksi, mutta kaikille tämä ei tunnu omalta. On tärkeää, että lasta tai nuorta kutsutaan sillä nimellä, jonka hän kokee itselleen kuuluvaksi. Tämä vähentää tutkimustenkin mukaan ahdistusta. Jos tämä nimenkorjaus on myös virallista, vältytään jatkuvilta väärinkäsityksiltä ja selittelyiltä. Kaikki opettajatkaan eivät suostu käyttämään lapsen itse toivomaa nimeä.

Tästä syystä on todella valitettavaa, että juridinen sukupuolenkorjaus sallitaan Suomessa jatkossakin vain täysi-ikäisille. Norjassa jo 6-vuotias voi vanhempiensa suostumuksella korjata juridisen sukupuolensa. Tämä voi auttaa translapsia tekemään halutessaan sosiaalisen transition ilman, että joutuvat selittelemään sukupuoltaan. Tämän muutoksen voi aina peruuttaa, jos kokemus itsestä muuttuu. Tämä lapsena tehtävä juridisen sukupuolen ja nimen korjaus auttaa myös ja erityisesti intersukupuolisia lapsia. Heillä sukupuolen määritys voi syntymässä olla haastavaa, mutta se voi selkiytyä lapsen kasvaessa. Tällöin nimen ja sukupuolimerkinnän saa tarvittaessa korjattua ennen kouluun menoa.

Yhteiskunnassa pitäisi laajemminkin pyrkiä sukupuolisensitiivisyyteen. Harrastusten osalta on oltava tarkkoja, etteivät ne ole suunnattu erityisesti tytöille tai pojille. Ainakin isoissa oppilaitoksissa ja virastoissa tulee olla myös sukupuolineutraaleja vessoja. Ja ennen neutraalia hetua pitäisi sukupuolimerkintä poistaa ainakin matkakorteista ja harrastusdokumenteista.

Kati Juva, neurologian dosentti.

Kirjallisuutta/lähteet:

1. Bizic MR, Jeftovic M, Pusica S, Stojanovic B , Duisin D, Vujovic S, Rakic V, Djordjevic ML. Gender Dysphoria: Bioethical Aspects of Medical Treatment. BioMed Research International
   Volume 2018, Article ID 9652305
2. Chew D, Andersson J, Williams K, May T, Pang K. Hormonal Treatment in young people with gender dysphoria: A systematic review. Pediatrics. 2018 Apr; 141(4)
3. Kaltiala-Heino R, Sumia M, Työläjärvi M, Lindberg N. Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health (2015) 9:9
4. Kaltiala-Heino R, Työläjärvi M, Lindberg N. Gender dysphoria in adolescent population: A 5-year replication study. Clin Child Psychol Psychiatry. 2019 Apr;24(2):379-387.
5. Nguyen HB, Chavez AM, Lipner E, Hantsoo L, Korrnfiels SL, Davies RD, Epperson CN. Gender-Affirming Hormone Use in Transgender Individuals: Impact on Behavioral Health and Cognition. Curr Psychiatry Rep 2018 Oct 11;20(12):110.
6. Shumer D, Nokoff NJ, Spack NP. Advances in the Care of Transgender Children and Adolescents. Adv Pediatr. 2016 Aug;63(1):79-102
7. Wallien MS, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Dec;47(12):1413-23
8. De Vries A, Cohen-Kettenis P. Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: the Dutch approach. J Homosex 2012;59(3):301-20
9. Zucker KJ. Adolescents with gender dysphoria. Reflections of some contemporary clinical and research issues. Arch sex behav 2019 Jul 18
10. Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017:14(5) 404-411